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Novo Coronavírus 2019 em obstetrícia - Enfrentando o desconhecido!

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Situação atual

Em dezembro de 2019 a cidade de Wuhan, situada na região central da China registrou os primeiros casos de pacientes acometidos por infecção respiratória grave causada por um novo coronavírus até então desconhecido, o qual foi denominado de Novo Coronavírus 2019 (nCoV-1019) até 11 de fevereiro de 2020, quando foi renomeado pela World Health Organization (WHO) como COVID-19. Rapidamente esta infecção adquiriu dimensões epidêmicas e até 12/2/2020 contabilizou 45.171 casos diagnosticados em 25 países, com 1.115 óbitos registrados1.

O COVID-10 é um RNA vírus pertencente à família coronaviridae e da linhagem C do gênero Betacoronavirus2. Segundo as informações do Centro de Controle e Prevenção (CDC) de Doenças da China, o COVID-10 é o resultado de recombinações virais que lhe facultaram a capacidade de quebrar a barreira biológica e escapar do ciclo animal-animal e infectar seres humanos caracterizando uma zoonose que, hipoteticamente, tem o morcego como o hospedeiro primário3. Entretanto, a transmissão entre humanos é que potencializa a característica epidêmica da infecção causada pelo COVID-104, a exemplo das epidemias causadas pelo CoV-SARS e CoV-MERS5,6.

Frente ao crescente número de casos diagnosticados em outros países longe do epicentro da epidemia, a WHO declarou alerta global de nível 3 para a infecção pelo COVID-107. Até o momento da elaboração desta nota não havia nenhum caso confirmado desta infecção, mas várias estratégias profiláticas foram adotadas pelo Ministério da Saúde. Dentre estas iniciativas destacam-se a publicação do primeiro Boletim Epidemiológico, a instalação do Centro de Operações de Emergência, a elaboração de protocolo assistencial e o reconhecimento desta infecção como Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) e nacional (ESPIN)8.

Segundo os CDC9, as formas de disseminação mais efetivas do CoV-2019 é por meio de secreções e excreções respiratórias veiculadas direta ou indiretamente por: espirro, tosse, contato pessoal direto ou próximo com pessoa infectada (<1metro, sala fechada, sem equipamento de segurança), colocar objeto contaminado à boca, olhos ou nariz (fômites), levar a mão à boca antes de higienização adequada principalmente após cumprimentar pessoas infectadas e tocar em superfícies ou objetos contaminados. O período de incubação deste vírus para a infecção entre humanos varia de 2 a 14 dias.

Com base nas orientações do CDC e do Ministério da Saúde, o diagnóstico da infecção pelo COVID-19 deverá considerar inicialmente as informações epidemiológicas referentes a viagem para área considerada de risco(China) ou convivência com pessoa infectada nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais ou sintomas. Cumprindo esta primeira premissa, serão suspeitas desta infecção pacientes com febre, tosse, dispneia de intensidade progressiva, dor torácica, sinais de baixa oxigenação por insuficiência respiratória e choque nos casos de pior evolução8,10. Lembrar do diagnóstico diferencial com a infecção pelo H1N1.

Até o momento ainda não existem testes sorológicos ou testes rápidos para o diagnóstico da infecção pelo COVID-19. Por esta razão o diagnóstico é feito utilizando-se a reação de RT-PCR, um método de biologia molecular11. Segundo a orientação oficial do Ministério da Saúde para municípios e estados, as amostras de orofaringe e nasofaringe (coletadas por swab ou lavagem) e aquelas coletadas por lavado brônquico ou bronco-alveolar deverão ser coletadas até o sétimo dia do aparecimento da doença e encaminhadas a laboratórios oficiais (exames centralizados), o que pode retardar o diagnóstico por questões logísticas8. Aconselha-se determinar previamente como se dará o fluxo destas amostras na região de atuação em que esteja o profissional.

Ao atender um caso suspeito deve ser oferecida máscara cirúrgica ao paciente e o atendimento deve considerar o uso de avental e luvas de procedimento. Para o atendimento de casos confirmados o uso de equipamentos de proteção individual (EPI) está indicado, incluindo óculos, avental, gorro e máscara N95. No entanto, a melhor forma de contenção da epidemia é a higienização das mãos (água e sabão, álcool gel) e degermação de superfícies e materiais contaminadas (álcool, cloro, alguns fenóis, iodóforos e quaternário de amônio)8.

Até o momento, nenhum agente antiviral específico ou imunoterápico (ativo ou passivo) está disponível para o tratamento da infecção pelo COVID-19. O tratamento existente é de suporte e inclui oferta suplementar de oxigênio e administração de fluidos, com vias e características que dependem das condições clínicas da pessoa infectada. Casos de moderada gravidade podem utilizar a via oral, ao passo que para casos mais graves a via endovenosa torna-se imperativa10.

Aspectos obstétricos

Sobre os aspectos obstétricos da infecção pelo COVID-19 é necessário considerar que esta é uma doença de aparecimento recente, não havendo conhecimento específico sobre o assunto para a elaboração de protocolos assistenciais. Em decorrência disto, várias orientações derivam da analogia com infecções causadas por outros vírus (CoV-SARS, CoV-MERS e H1N1) e tudo que existir de evidências hoje estará sujeito a modificações a partir da geração de novos conhecimentos. As infecções causadas pelo CoV-SARS CoV-MERS foram limitadas regionalmente, mas os poucos casos obstétricos observados (publicados), apontam a necessidade imperiosa de suporte avançado de vida para estas gestantes e prognósticos materno e gestacional severamente comprometidos. Todos realçam a importância dos cuidados com a dispersão do vírus12,13,14. Por sua vez, a infecção pelo H1N1em gestantes tem vasto suporte na literatura decorrente de sua gravidade e de sua elevada prevalência em todo o planeta. Até o momento, o cuidado pré-natal e obstétrico projetado para a eventualidade de termos casos de COVID-19 no país será baseado no conhecimento referente ao H1N1, claro considerando sua diferenças.

Para o atendimento pré-natal de gestantes sem risco epidemiológico ou clínico para a infecção pelo COVID-19 os cuidados serão aqueles usuais com a higienização das mãos. No entanto, para o atendimento de gestante classificada como “caso suspeito” ela deverá utilizar máscara de proteção e o profissional deverá utilizar máscara, luvas, óculos e avental. Dentro das orientações dos planos de contenção da infecção nos hospitais estes casos deverão ser hospitalizados até a definição diagnóstica, que será baseada na reação de RT-PCR no material obtido por swab (nasal, orofaringe) ou lavado nasal, traqueal ou bronco-alveolar. Importante lembrar que nestes casos a pesquisa diagnóstica deve considerar o H1N1como um dos principais diagnósticos diferenciais, ao lado das pneumonias bacterianas típicas e atípicas10.

Mulheres grávidas com suspeita ou confirmação de infecção pelo COVID-19 devem ser tratadas com terapias de suporte, de acordo com o grau de comprometimento sistêmico. Lembra-se da inexistência de terapia antiviral específica ou de imunoterapia passiva ou ativa. Segundo orientações da WHO como as manifestações clínicas da infecção pelo COVID-19 são parecidas tanto com a pneumonia causada pelo H1N1 quanto por bactérias atípicas, em alguns casos a opção pelo tratamento empírico destas afecções torna-se necessário, pelo menos até que o diagnóstico diferencial seja possível e seguro10.

Como orientação adicional às gestantes evoca-se as orientações que já são oferecidas habitualmente para profilaxia da infecção pelo H1N1, em uma “intensidade” que não cause preocupação infundada, mas assertiva o suficiente para ser incorporada pela gestante. Dentre estas orientações salienta-se evitar aglomerações, contato com pessoas febris e contato com pessoas apresentando manifestações de infecção respiratória. Considerar que a higienização das mãos, evitar contato das mãos com boca, nariz ou olhos são as medidas mais efetivas contra a disseminação destas duas infecções. Sabe-se que são as informações são importantes e falam de estratégias simples, mas difíceis de serem efetivadas na prática.

Até o momento não há nenhuma informação sobre o potencial do COVID-19 para causar algum tipo de malformações. Com o tempo será possível assumir informações deste tipo com segurança. Por sua vez, a amamentação pode ser mantida para puérperas infectadas por este vírus. Orientação divulgada pela WHO sugere que puérperas em bom estado geral deveriam manter a amamentação utilizando máscaras de proteção e higienização prévia das mãos. Na tradução básica desta orientação a justificativa foi que “Considerando os benefícios da amamentação e o papel insignificante do leite materno na transmissão de outros vírus respiratórios, a puérpera pode amamentar desde que as condições clínicas o permitam”10.

Para o atendimento obstétrico de gestantes infectadas pelo COVID-19 pouco se sabe sobre a melhor via de parto, considerando o que seria melhor para a mãe e para o feto. Por analogia com mulheres infectadas pelo H1N1, CoV-SARS ou CoV-MERS, mulheres em boas condições gerais, sem restrição respiratória, elevada taxa de oxigenação podem se beneficiar do parto vaginal, bem como o feto. No entanto, com restrição respiratória, a interrupção da gravidez por cesárea, a despeito do risco anestésico, seria a melhor opção. Neste caso a anestesia seria um outro desafio. Acredita-se que a epidemia atualmente presente na China poderá trazer alguma contribuição neste sentido.

As decisões sobre o parto de emergência e a interrupção da gravidez são desafiadoras e baseadas em muitos fatores: idade gestacional, idade materna condição e estabilidade fetal. Consultas com especialistas em obstetrícia, neonatal e terapia intensiva (dependendo da condição da mãe) são essenciais.

Reiteramos o caráter transitório das informações aqui divulgadas. Alguns dos sites aqui referenciados apresentam atualização diária globalizando as informações de forma extremamente efetiva. Deixamos aqui expresso que o compromisso e a disposição de atualizar semanalmente este texto nas plataformas em que for publicado de forma digital. Isto será necessário pelo menos até que as pesquisas possam achar o caminho efetivo da profilaxia e ou da cura da infecção causada pelo COVID-19, torcendo para que ele evite o Brasil!.

Fonte: FEBRASGO 

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